SARS-CoV-2 aneb je libo vývar z netopýra s masem z luskouna?

Dnes máme krizi kvůli zálibě Číňanů sníst všechno co neuteče/neuletí a ještě si z toho co zbyde udělat "zázračnou" medicínu, ale i tak to byla otázka času. Již mnoho let varovala WHO před pandemií a nejen tato instituce, ale i taková osobnost jako je Bill Gates. V říjnu 2019 proběhla v New Yorku pod záštitou Johns Hopkins Center for Health Security v partnerství se Světovým Ekonomickým Fórem a nadací Billa & Melindy Gatesových "Event 201: a high-level simulation exercise for pandemic preparedness and response". Osobně jsem to viděl díky svému prozkumníku na YouTube někdy v listopadu . Bylo jednoznačné, že nejde o to jestli bude pandemie, ale jen kdy bude a kupodivu velké pandemie se objevují každých sto let. S podivem je fakt, že politici a odpovědné osoby jsou tím zaskočeni jak silničáři, že v lednu nasněžilo... "To jsme nečekali". Osobně jsem to čekal a to nejsem žádný nadšenec do podzemních krytů, ale realista. Stačilo sledovat zprávy a umět si spočítat, že když se nemoc rozšířila v krátkém čase v Číně a celý svět to neřešil, neboť šlo o peníze až na prvním místě a letadla vozila nemocné bez příznaků měsíce po celém světě, bylo jen pár týdnů od pandemie. Bylo celkem jasné jak to skončí a jak budou reagovat politici, tj. buď bagatelizací a nebo doslova panikou a jak víme nejhorší je smrt z úleku, ale vběhnout pod kola rozjetému nákladnímu autu taky není moc chytré řešení, viď Donalde?!

Co je vlastně nový svetový nepřítel SARS-CoV-2 zač?

Jedná se o virus a celkem hezký má koronu, tedy věnec a proto se této skupině říká koronavirus. Jméno virus celá tato skupina patogenů dostala v době, kdy se zjitilo, že exitují bakterie jako původci nemocí, ale mnohé nemoci neměli původce viditelné ve světelném mikroskopu té doby, protože rozměry virů (až na vyjímky) jsou tak malé, že je třeba elektronový mikroskop a tak virové nemoci způsoboval nějaký "jed" tedy virus a po odhalení že to není jed, ale realná patogenní částice název zůstal. Kardinální otázka je, zda jsou živé nebo neživé a kde začíná vlastně život a kde končí... ale to je na jiný článek.

Virů je mnoho druhů, liší se svým složením, tvarem a pro pochopení co je "světový nepřítel č.1" roku 2020 není třeba chápat celou jejich taxonomii. SARS-CoV-2 patří do rodiny RNA virů s pozitivním smyslem, což vlastně říka, že jejich informace nemusí po vstupu do hostitelské buňky mít žádnou úpravu a jde rovnou do ribozomů a hned se zacně přepisovat informace do proteinů a vznikat kopie. Tedy představte si, že vlítne auto od Fiatu do tovarny BMW a továrna bez zaváhání začne hned vyrábět Fiaty, což je děsivá představa minimálně pro milovníky bavoráků, ale to přesně udělá SARS-Co-2 v nasich buňkách, zcela ovládne jejich výrobní kapacity a využije je pro svou replikaci (výrobu svých kopií). Toto dělají všechny viry, bez hostitel co má továrny jsou jen genetická informace v obalu z bílkovin a tuků co navíc neudrží infekčnost nijak zvlášť dlouho mimo vhodné prostředí. Kniha co leží na polici a nikdo jí nečte, nemůže škodit, musí mít čtenáře co jí přečte a začne podle ní jednat (svaté knihy obsahují údajně texty víry, podle mě spíš nebezpečné viry). 

SARS-CoV-2 není první koronavirus co lidstvo potkal, je už třetí ( druhý byl MERS, koronavirus od velbloudů, ale ten není z Číny) a proto ta 2 v názvu. První byl SARS(-CoV-1), který se objevil v Číně (jak jinak) v roce 2003. Onemocnění začalo opět na trhu se zvířaty, kdy divoká zvířata jsou zásobárna virů, které jim nijak zvlášť neškodí a jsou pro ně na úrovni lidského nachlazení. Aby se takový vir stal nebezpečný pro človeka je potřeba náhoda, mutace, což je motor evoluce a pak taky souhra okolností. Vhodná mutace, která proběhne ve vhodný čas, vhodný mezihostitel co poslouží viru jako prostředí pro přežití a replikaci a clověk v blízkosti a hle máme pacienta 0. Vše splňují čínské mokré trhy, kde jsou na malém prostoru divoká zvířata, domácí zvířata a lidé těsně vedle sebe ve špíně... Perfektní továrna na nemoci. První SARS byl smrtelnějsí asi 3x, ale mnohem hůř se šířil mezi lidmi, ale i tak po sobě nechal asi 800 mrtvých a celkem onemocnělo přes 8000 lidí. 

Jak SARS-CoV-2 způsobuje nemoc a jak se šíří mezi lidmi?

Jedno však víme zcela přesně, jak vstupuje do bunek a jaký zámek k odemknutí pro vstup používá, je to ACE2 enzym, který je na povrchu buněk sliznice nosu, vedlejších nosních dutin, krku, dýchacích cest a plic. Také se vyskytuje na povrchu buněk v srdci, cévách, ledvinách a střevech. Tento enzym slouží ke snížení krevního tlaku tím, že mění angiotenzin II, což je peptid co stahuje cévy na angiotenzin 1-7, peptid který roztahuje cévy. Pokud je třeba zvýšit tlak, stáhnou se cévy, ale v plicích, střevě, srdci a ledvinách je třeba uchovat průtok, jsou to orgány nezbytně nutné k životu a obraně organismu v případě sliznic, takže omezovat tam průtok krve by nebylo moudré, takže normálně nás ACE2 chrání před omezením průtoku krve těmito orgány a sliznicemi. Bohužel je i tím co umožňuje SARS-CoV-2 vstoupit a množit se v našich buňkách a možná variabilita ve stavbě receptorů je za příčinou různého průběhu infekce a různém stupni projevu onemocnění od zcela bezpříznakového průběhu až po těžký zápal plic se selháním plic, které vyžaduje mimotělní oběh a okysličování krve. 

Jak onemocnění COVID-19 probíhá?

Je třeba rozlišit SARS-CoV-2 pozitivitu, tedy infekci bez příznaků a infekci s příznaky kterou nazýváme dle WHO COVID-19, tedy koronavirová nemoc 2019. Předně je třeba říct jaký vir (patogen) to dotáhne na pandemický. Musí se dobře šířit ideálně kapénkami vzduchem, populace nesmí mít protilátky (je naivní jak něktečí voliči), nesmí být moc a hlavně rychle smrtelný a zároveň mít hodně nositelů co nemají příznaky. Což SARS-CoV-2 splňuje zcela a proto máme pandemii. Mnoho lidí co se nakazí nemá žádné příznaky a jen část velmi závažné. Přesná čísla budeme znát, pokud budeme testovat celou populaci, nebo alespoň reprezentativní vzorek. Zatím můžeme rozdělit nakažené podle průběhu infekce do čtyř skupin a s mírou nejistoty říct i kolik jich v každé skupině je.

První skupina nemá žádné příznaky jsou jen pozitivní na přítomnost viru a šíří ho v populaci. Může jich být od 30 do 86%.

Druhá skupina jsou lidé u nichž proběhne COVID-19 jen  jako lehké onemocnění horních cest dýchacích s bolestí hlavy, rýmou, bolestí v krku, kašlem a únavou, zcela nerozlišitelně od běžné virózy, kromě trvání, které může být delší a únava vetší, však bez teplot.

Třetí skupina jsou lidé kteří mají typické příznaky COVID-19 jako je horečka 38 až 39 stupňů, která probíhá intermitentně (kolísá během dne), mají silný kašel, bolest na hrudi, silnou bolest hlavy a jsou velmi schvácení (dojít si na záchod je na hraně sil) a představují naprostou většinu těch co se testují, vyléčí se sami jen se symptomatickou léčbou a v domácích podmínkách do 14 dnů, ale část asi 20% z nich skončí se zapalem plic a tvoří čtvrtou skupinu.

Poslední skupinu tvoří lidé s příznaky těžkého zápalu plic a je nutné je hospitalizovat, kdy část potřebuje podporu dýchání kyslíkem a část umělou plicní ventilaci na jednotce intenzivní péče, nebo mimotělní oběh s mimotělním okysličovaní krve, protože plíce zcela selhaly. Naštěstí tato skupina je malá a tvoří jen 6% všech symptomatických nemocných. Bohužel bez léčby by zemřeli, doslova se utopily ve vlastním hnisu a tak je dostupnost plicní ventilace kritické místo, které dokáže snížit smrtnost na více než polovinu i více, oproti stavu, kdy byla kapacita míst na JIP a především plicní ventilace a mimotělních oběhů překročena. Proto mají opatření co pouze zpomalují šíření nemoci smysl, ale nic není zadarmo.

Co přesně znamená težky průbeh COVID-19?

Je vám hodně spatně, příznaky se stupňují a zhruba 6 den po propuknutí příznaků máte velké problemy s dýcháním, nemůžete dýchat a máte pocit i v sedě jakobyste byli v intenzivním pohybu a docházel vám dech. Váš stav se navíc zhoršuje. V ten moment potřebujete do nemocnice, protože vaše plíce jsou natolik postižené, že přestávají stačit okysličovat vaší krev. Někteří musí po přijetí do nemocnice být na kyslíku a u některých zánet plic dosahne takové míry, že musí být umístěni na jednotku intenzivní péče a na umělou plicní ventilaci (UPC) a ty nejhorší případy na mimotělní oběh s mimotělním okysličováním krve (ECMO). Bohužel imunitní system vyčerpaný bojem s virem a zničená výstelka plicních sklípků (kde probíhá výměna plynů mezi vzduchem a krví) umožní růst bakterií a nastává superinfekce a pokud stav pokračuje, následuje sepse (otrava krve, bakterie proniknou do krevního oběhu) a smrt je téměř jistá. 

Tento průbeh mají starší lidé castěji, protože s věkem stoupá procento lidí s chronickými onemocněními jako je vysokým krevním tlak, diabetes, chronické poškození plic jako je CHOPN. Dále jsou velmi ohrožení obezní lidé.

Plíce pacienta s těžkým průbehem vykazují známky fibrózy a jak reverzibilní bude tento stav je opět otázka na kterou nemáme dnes odpověď. 

Snímky z CT ukazují rozsáhlé poskožení plic a tmavá tkáň je bez poškození a světlá je nefunkční a poškozená tkáň. Proč je hlavně směrem k páteři? Pacient leží na zádech a tak zánetlivá tekutina se hromadí díky gravitaci směrem k zemi, ale poškození je difúzní.

Zde na 3D rekonstrukci je vidět poškozená plicní tkáň jako žlutá oblast. Rekonvalescence trvá u těžkého průbehu týdny až měsíce a funkce plic může být i trvale snížena.

Vlastní imunitní systém jako přítel i nepřítel, cytokinová bouře

 Klíčové pro průbeh onemocnění je mimo infekční dávku co dostanete také kolik máte receptorů ACE2 a především jak funkční máte imunitní systém.

První linii proti virům je nespecifický imunitní systém, kam patří přirozené bariéry a ochranná vrstva na povrchu sliznic, dále fagocytující buňky a přirození zabíječi, bílé krvinky, které kontrolují antigeny na povrchu buněk a pokud zaznamenají odchylku, pak buňky aktivně ničí. Mrtvé buňky, přitáhnou více imunitních buňek, což vede k zánětu a ten ke zvýšení produkce cytokinů, az do stavu kdy přestanou pusobit jen lokálně, ale začnou působit celkově a to způsobí samotné příznaky infekce, jako je horečka (která velmi významně snižuje replikaci virů), únavu, nechutenství a mobilizují tak tělo na boj s infekcí.

Bohužel u některých lidí je reakce imunitního systému přehnaná a způsobí nadprodukci cytokinů a to je sám o sobě život ohrožující stav a týká se především těch lidí co mají nejtěžší průbeh. Nadprodukce cytokinů ovlivňuje natolik významně orgány, že je poškozuje a při neléčení vede k multiorgánovému selhání a smrti nezávisle na samotném onemocnění.

Bránit se je nutné, ale přehnaná obrana muže prohrát válku. Jistě není moudré ve válce bombardovat vlastní města, kde jsou vlastní obyvatelé a vojáci, jen proto, že tam jsou vetřelci. Hodit na město termonukleární bombu, zabije vetřelce, ale zároveň zabije všechny v něm.

SARS-CoV-2 není morová rána a lidstvo nevyhubí

LlLidstvo zažilo bezpočet morových ran a infekcí, které byly mnohem horší a smrtelnějsí než COVID-19 a jistě tato pandemie není poslední. To co je bezprecedentí je, že současná pandemie probíhá poprvé v globalizovaném světe, který na morové rány jen vzpomínal a začal si myslet, že se ho to netýkájí. Příroda nám teď dáva lekci... Snad se poučíme. Jsme stále jen živočišný druh a platí na nás stejné přírodní zákony jako na všechny ostatní druhy. Současná opatření, kdy jediná obrana před šířením viru je omezení mezilidských kontaktů účinkují pouze pokud je dodržuje skoro celá populace a všichni mají při infekci příznaky. Pokud je 20% bez příznaků a tím pádem nejdou do karantény, výsledek není moc odlišný od toho nedělat nic, kromě zpomalení rychlosti šíření. Výsledkem je, že maximální počet nemocných ve stejný čas je nižší (nepřesáhneme kapacitu akutních lůžek, snížíme smrtnost), ale virus se bude šířit měsíce, což je přesný průběh kam nás vedou současná opatření. A co SARS-CoV-1? Ten se přeci podařilo zvládnout?! Ano, ale u něj všichni infikovaní měli závažné příznaky! Nebyl nikdo kdo by byl pozitivní a bez příznaků, což u jeho příbuzného SARS-CoV-2 neplatí, má hodně infikovaných bez příznaků. Takže ani karanténa všech, trasování a ani chytrá karanténa nezastaví síření viru v populaci. Já i vy můžeme být přenašeči bez symptomů a nikdy se to, pokud se nebude testovat plošně celá populace, nedozvíme zda vir roznášíme, aniž bychom o tom měli tušení.

Nedělejte si iluze, že za pár týdnu bude po všem, nebude po všem, dokud nebude účinný lék a nebo vakcína, což bude nejdříve za rok, ale spíše dva. Současná opatření co mají za cíl omezit šíření viru jsou doslova pohroma pro ekonomiku a povedou k obrovské celosvětové recesi, horší než byla ve 30. letech minulého století a už dnes je omezována zdravotní péče pro většinu běžných onemocnění, ale lidé neumírají jen na COVID-19, mají stále infarkty, mrtvice, rakovinu a tito lidé budou nepřímé oběti pandemie. Kolik rodin se propadne do chudoby, tím že ztratí práci? Kolik firem skončí? Léčba pandemie nesmí mít horší následky než samotná pandemie a pokud restrikce budou pokračovat a nebo se opakovat, možná neskončíme všichni nemocní a někteří mrtví, ale zcela jistě všichni skončíme mnohem chudší v časech, kdy žebrat na ulici nebude jen výsada zkrachovalých alkoholiků. 

Nastěstí máme dost schopných lidí a jak je vidět lidé si poradí sami, ať už šitím roušek, tisknutím štítů, respirátorů a to celé politikům navzdory.